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綿陽市基本醫療保險特殊重癥病種、住院起付線減免申報表

出自:醫???/span>   瀏覽次數:13590 更新時間:2016/3/25

附件:重病申請合并表.doc




綿陽市基本醫療保險特殊重癥病種、住院起付線減免申報表

個人編碼                                                                 工作單位________________             ________    年度  ______                     ___

姓名

 

性別

 

年齡

 

身份證號碼

 

聯系電話

 

醫院

 

科別

 

聯系電話

 

 

 

 

 

病  種

門診/住院特殊重癥

免 起 付 線

1

惡性腫瘤手術及放化療 

 

 

2

慢性腎功能衰竭透析

 

 

3

肝、腎、骨髓移植排異治療

 

 

4

重度再生障礙生貧血

 

 

5

血友病

 

 

6

骨髓增生異常綜合癥

————————

 

7

系統性紅斑狼瘡

————————

 

8

精神分裂癥

————————

 

病情摘要及下一步診療計劃:

 

 

 

 

 

申請醫師:                                          主任或副主任醫師:

                                                     

醫院醫??粕笈餳?span>

 

                                               

醫保經辦機構審批意見:                        

 

                                              

注:1.填寫時在相應的病種和申請項欄后劃“∨”;病種1-5可申請門診/住院特殊重癥或同時申請減免起付線;病種6-8申請住院特殊重癥減免起付

          線;

      2.本表適用于上述特殊重癥疾病門診治療、特殊重癥慢性病多次住院;

      3.自醫保經辦經構審批之后生效。

      4.本表一式兩份,醫保經辦機構留存一份;病人留存一份(將原件和復印件送交治療的定點醫院,醫院收復印件)。


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